Sartrouville Plongée
(FFESSM N° 07-78-0812)

Inscription 2022-2023

Etat civil
N° Adhérent 0
Civilité
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(si different)
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Lieu de naissance
Département de naissance
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Licence
N° de licence

Niveau de plongeur
Année d'obtention
 Nombre de plongées
Année de la dernière plongée

Certification Nitrox
Année d'obtention

Niveau encadrant
Année d'obtention
Inscription
Cours souhaité
Cours Nitrox souhaité

Cotisation
Réduction Famille (-10€ à partir du 2ème membre)
Licence
Assurance complémentaire
Revue Subaqua

Je souhaite une attestation
Documents
Photo (350x450 pix)
Certificat médical
Autorisation parentale
Signature
Je sollicite mon adhésion en qualité de membre actif à Sartrouville Plongée.
J'atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du Club affiché dans les locaux, des règlements en vigueur en matière de pêche sous-marine, des statuts et règlements de la FFESSM, et je m’engage à les respecter.
Sauf avis contraire de ma part exprimé par écrit au président, j’autorise l’utilisation des photos et vidéos prises par l’équipe de Sartrouville Plongée sur lesquels je pourrais apparaître à des fins de communication pour le site internet du club, le journal municipal ou tout autre support.
Par ailleurs, je reconnais avoir pris connaissance du contenu de l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978 (informatique et liberté) et avoir été informé(e) que les renseignements portés sur cette feuille feront l'objet d'un traitement informatique.
   Je signe numériquement mon inscription à Sartrouville Plongée, en cochant cette case.